Marshova stupnice celiakie: Kompletní průvodce 2026

Víte, kolik lidí v Česku má celiakii, aniž by o tom vědělo? Odhady hovoří o desítkách tisíc nediagnostikovaných případů.^source Když vám gastroenterolog předloží výsledky biopsie duodena, může na papíře stát „marshova stupnice celiakie“. Vy však netušíte, co přesně znamená poškození tenkého střeva ani co je vilózní atrofie. V tomto článku se dozvíte, jak aktuální ESPGHAN doporučení rozdělují slizniční léze do stupňů 1–3a/3b/3c. Vysvětlíme si, co jsou intraepitelové lymfocyty. Ukážeme vám také, proč správná interpretace histologických nálezů celiakie zásadně ovlivní vaši diagnózu.

Co je marshova stupnice celiakie a jak vznikla

Britský lékař Dr. Michael Marsh představil v roce 1992 svůj systém pro popis slizničních lézí při celiakii. Tím změnil způsob, jakým lékaři tuto nemoc diagnostikují. Jeho původní klasifikace rozlišovala čtyři stupně (0–3). Rozdělení vycházelo z mikroskopického vyšetření vzorků z duodena. Každý stupeň odpovídal jinému rozsahu poškození klků v tenkém střevě.

Proč je standardizace důležitá pro diagnostiku

Patologové potřebovali jednotný jazyk pro popis histologických nálezů celiakie. Každá laboratoř totiž používala vlastní termíny. Rakouský výzkumník Oberhuber později rozšířil stupeň 3 o tři podtypy (3a, 3b, 3c). Tak vznikla dodnes používaná Marsh-Oberhuberova klasifikace. Toto rozdělení umožňuje přesněji rozlišit mezi mírnou a těžkou vilózní atrofií.

Světová gastroenterologická organizace dnes doporučuje modifikovanou verzi tohoto systému jako standard pro hodnocení vzorků. Pro vás jako pacienta to přináší jistotu. Diagnóza totiž není závislá na náhodě ani konkrétní laboratoři. Výsledek biopsie zůstává stejný a srovnatelný kdekoli na světě.

Abychom pochopili, proč tato klasifikace funguje, musíme se nejprve podívat na to, co jednotlivé stupně znamenají.

Stupně 0–2: Co znamenají a jejich omezení

1. Stupeň 0: Normální sliznice

   Při stupni 0 vaše sliznice vypadá naprosto zdravě. Klky i krypty mají standardní délku a tvar. Buněčná výstelka je v pořádku. Tento nález sám o sobě celiakii nevylučuje. U pacientů s genetickou predispozicí může lékař odebrat vzorek z nezasažené oblasti. Změny při celiakii totiž často nejsou rovnoměrné. Podle Pathology Outlines musíte odebrat minimálně čtyři vzorky z různých částí duodena. Jen tak zachytíte případné ložiskové postižení.

2. Stupeň 1: Zvýšený počet intraepitelových lymfocytů

   Stupeň 1 se projevuje zvýšeným počtem intraepitelových lymfocytů. Konkrétně jde o více než 30 lymfocytů na 100 enterocytů.^source Samotná přítomnost tohoto nálezu vám však k diagnóze nestačí. Krypty zůstávají normální a vilózní atrofie se neprojevuje. Jde tedy o nespecifický vzorec, který může doprovázet i jiné střevní obtíže. Pro správné posouzení potřebujete korelaci s protilátkami anti-tTG či EMA. Dále potřebujete výsledky testů na genetiku celiakie (HLA-DQ2/DQ8).

3. Stupeň 2: Hyperplázie krypt

   Při stupni 2 se krypty prodlužují. Lékaři tento jev nazývají hyperplázie krypt. Poměr krypt ku klkům přitom přesahuje 1:3.^source Vilózy zůstávají zachovalé. Při běžném mikroskopickém pohledu byste tedy nemuseli nic podezřelého vidět. Tento stupeň už signalizuje aktivnější imunitní odpověď. Bez pozitivní serologie a genetického podkladu však stále nemůžete celiakii potvrdit. The Definitive Guide to Celiac Disease Diagnosis 2026 zdůrazňuje, že Marsh 1–2 léze vyžadují pečlivé zhodnocení v klinickém kontextu.

Proč Marsh 1 sám o sobě neznamená celiakii

Zvýšený počet intraepitelových lymfocytů může reagovat na řadu podnětů. Může jít o infekci, potravinové alergie nebo autoimunitní procesy mimo celiakii. Serologie vám pomůže rozlišit příčinu. Pozitivní anti-tTG IgA protilátky v kombinaci s pozitivní genetikou výrazně zvyšují pravděpodobnost celiakie. Bez této korelace riskujete falešně pozitivní i falešně negativní diagnózu.

Kdy je třeba další vyšetření

Biopsie vám může ukázat stupeň 1 nebo 2, zatímco protilátky zůstanou negativní. V takovém případě máte dvě možnosti. Buď budete stav sledovat v čase a biopsii zopakujete, nebo podstoupíte genetické testování na HLA-DQ2/DQ8. Negativní genetika celiakii prakticky vylučuje. Pozitivní výsledek při nejasném vzorku naopak podporuje další sledování. Vždy komunikujte tato omezení svému pacientovi, aby pochopil, že jedna biopsie neposkytuje konečnou odpověď.

Zatímco stupně 0–2 představují spíše hraniční nebo časné nálezy, skutečné poškození sliznice začíná až u stupně 3.

Marsh-Oberhuber stupně 3a, 3b a 3c: Vilózní atrofie podrobně

Stupně 3a, 3b a 3c představují nejzávažnější patologické změny. Tyto změny můžete vidět při biopsii tenkého střeva. Všechny tři označují různou míru poškození tenkého střeva. Společným znakem zůstává výrazná vilózní atrofie. Jde o úbytek nebo úplnou ztrátu klků, které jsou klíčové pro vstřebávání živin. Krypty jsou přitom hyperplastické, tedy se zvětšují a snaží se kompenzovat poškozenou sliznici. Podle Masarykovy univerzity rozdělili odborníci původní Marsh 3 právě na tyto tři podkategorie. Lépe tak odrážejí klinickou závažnost.

Rozdíl mezi 3a, 3b a 3c v praxi

U stupně 3a jsou klky zkrácené, ale stále viditelné. Sliznice vykazuje známky mírné vilózní atrofie. Krypty již mohou být hyperplastické. Mikroskopicky jde o první stupeň, kde vilózní atrofie přechází v jasně patologický terén. Pro vás jako pacienta to znamená, že poškození střevní výstelky už je patrné. Struktura klků však není zcela zničená.

Při subtotální vilózní atrofii neboli stupni 3b jsou klky velmi krátké. Mnohé z nich jsou již zcela vyhlazené. Hyperplázie krypt se projevuje výrazně. Žlázy v hlubší vrstvě sliznice se znatelně zvětšují. Tento stupeň jasně ukazuje na těžší poškození tenkého střeva. Často se s ním setkáte při aktivní celiakii, která nebyla delší dobu léčena.

Totální atrofie neboli stupeň 3c představuje nejzávažnější stadium. Klky zcela chybí. Povrch sliznice je plochý, téměř «flat», bez jakýchkoli výstupků. Subtotální atrofie dosahuje maxima. Enterocyty na povrchu jsou výrazně poškozené. Podle Celiac Disease Foundation je klasifikace vilózní atrofie pomocí Marshovy škály klíčová pro správné posouzení závažnosti onemocnění.

Proč 3c neznamená nevyléčitelnou celiakii

Řada pacientů se obává, že stupeň 3c představuje nevratné poškození. Jde však o častý mýtus. Totální atrofie sice patří mezi nejzávažnější stupně poškození. Při správné bezlepkové dietě se však sliznice tenkého střeva může zcela zotavit. Stupeň 3c má dokonce největší prognostický význam. Pokud se při kontrolní biopsii po 12–24 měsících bezlepkové diety objeví zlepšení, lékař přesně vidí, jak rychle sliznice reaguje na léčbu.

Všechny stupně 3a, 3b i 3c při odpovídajícím klinickém kontextu a přítomnosti specifických protilátek spolehlivě diagnostikují celiakii. Rozdíl spočívá pouze v míře poškození. Stupeň 3c neříká, že by léčba nefungovala. Naopak ukazuje, jak silně vaše tělo reagovalo na gluten před stanovením diagnózy.

Aby však byla biopsie vůbec spolehlivá, musí lékař dodržet správný postup při odběru vzorků.

ESPGHAN biopsický protokol: Správný odběr vzorků

Proč je duodenum bulb důležitý

ESPGHAN protokol doporučuje odebrat celkem pět vzorků sliznice při podezření na celiakii. Jeden vzorek pochází přímo z bulbu duodena. Další čtyři pak z postpapilárního duodena. Toto rozdělení není náhodné. Výzkumy ukazují, že celiakie má tendenci k ložiskové distribuci. Poškození sliznice tedy nemusí být rovnoměrně rozloženo po celém duodenu. Některé oblasti mohou vykazovat těžkou vilózní atrofii, zatímco jiné zůstávají zcela normální. Jediný vzorek proto nestačí k vyloučení nemoci. Bulbus duodena přitom často představuje první místo, kde se časná celiakie projeví. Imunitní reakce tam totiž často začíná.

Jak se vyhnout falešně negativním výsledkům

Biopsie duodena přinese spolehlivé výsledky pouze tehdy, dodržíte-li několik zásad. Vzorky musí být správně orientovány při zpracování. Histolog jen tak posoudí architekturu klků a krypt. Špatná orientace může zkreslit hodnocení a vést k nesprávné klasifikaci podle Marshovy stupnice. Pokud počet vzorků nepostačuje nebo jsou špatně odebrány, riziko falešně negativního výsledku výrazně stoupá.

• Neužívejte pouze 1–2 vzorky – standardně potřebujete pět vzorků pro spolehlivé pokrytí celého vyšetřovaného úseku
• Dbejte na správnou orientaci vzorků sliznice, aby architektura klků zůstala hodnotitelná
• Při nejasném nebo hraničním nálezu zvažte opakovanou biopsii se současným vyšetřením HLA genotypizace, které pomůže vyloučit nebo potvrdit celiakii
• V případě ložiskové distribuce léze může histolog potřebovat více vzorků k zachycení skutečného rozsahu postižení
• Klasifikace histologických nálezů se řídí Modified Marsh-Oberhuber klasifikací, případně zjednodušenými systémy jako Corazza-Villanacci

Některé laboratoře však nepoužívají původní Marshovu klasifikaci. Raději sázejí na zjednodušené alternativy.

Alternativní klasifikace: Corazza-Villanacci a Ensari

Problém s reprodukovatelností Marshovy klasifikace mezi různými patology vedl k vytvoření zjednodušených systémů. Studie ukázaly, že dva různí histopatologové často klasifikují stejný vzorek slizniční léze odlišně,^source což komplikuje srovnání výsledků mezi laboratořemi. Této výzvy si byli vědomi odborníci jako Corazza a Villanacci. Navrhli proto systémy, které snižují subjektivitu hodnocení.

Který systém používá váš patolog

Corazza & Villanacci (2005) zavedli dvoukategoriový systém:^source N0 označuje vzorky bez vilózní atrofie, zatímco N1 označuje přítomnost atrofie. Pro hodnocení intraepitelových lymfocytů používají označení M0 a M1. Ensari (2010) navrhl ekvivalentní třístupňový systém,^source který přímo odpovídá stupňům 0, 1 a 2 podle Marsh-Oberhuber. Chybí mu však podkategorie 3a, 3b a 3c.

Proč některé laboratoře preferují zjednodušený systém

Hlavní výhodou obou zjednodušených systémů zůstává vyšší mezilaboratorní shoda. Dva patologové s větší pravděpodobností dospějí ke stejnému závěru při použití Corazza-Villanacci než u původní Marshovy klasifikace. Méně kategorií však znamená menší detail pro sledování změn při enteropatii z citlivosti na lepek v čase.

Pro vás jako pacienta je důležitá hlavně přítomnost nebo nepřítomnost atrofie. Ať už váš patolog používá jakýkoliv systém, samotný výběr klasifikace nemění léčebný přístup. Rozhodující zůstává, zda histopatologie prokáže poškození slizniční struktury.

Jakmile máte diagnózu potvrzenou, nastává klíčová otázka: co dál a jak sledovat, zda se vaše střeva hojí?

Léčba podle Marshovy stupnice a sledování úzdravy

Po stanovení diagnózy celiakie podle Marshovy stupnice začíná pro vás jediná skutečně účinná cesta — bezlepková dieta. Tato dieta není pouhým doporučením. Stává se povinností pro každého, komu lékaři potvrdili celiakii. Nezáleží přitom na tom, zda máte změny ve stupni 1, 2 nebo 3c. Vaše tělo potřebuje čas na regeneraci sliznice tenkého střeva. Toho dosáhnete jedině absolutním vyloučením lepku z jídelníčku.

Sledování léčby však nespočívá v pravidelných biopsiích. Podle současných doporučení posuzujete úzdravu podle klinického zlepšení příznaků. Dále sledujete výsledky sérologických testů, jako jsou protilátky proti tkáňové transglutamináze. Kontrolní biopsie se standardně nedoporučuje jako běžná metoda sledování. Lékaři ji vykonávají jen ve specifických případech. Typicky tehdy, když příznaky přetrvávají i po roce přísného dodržování diety.

Kdy se dělá kontrolní biopsie

Existují situace, kdy lékař může zvážit opakované mikroskopické vyšetření. Vaše příznaky neustupují navzdory dodržování bezlepkové diety. Sérologické testy zůstávají pozitivní i po 12 měsících.^source V takovém případě biopsie pomůže odhalit, zda se sliznice skutečně hojí. Při Marsh 3c s těžkou vilózní atrofií probíhá regenerace pomaleji. Úplná regenerace sliznice může trvat 1–2 roky. Pacienti s lehčími změnami ve stupních Marsh 1–2 bez atrofie mají naopak rychlejší prognózu úzdravy.

Příznaky refrakterní celiakie

I po roce přísného dodržování bezlepkové diety můžete stále pociťovat potíže. Může jít o přetrvávající průjem, bolesti břicha, hubnutí nebo anémii. Lékař pak může zvážit diagnózu refrakterní celiakie. V takovém případě přistupuje k dalším vyšetřením. Často nasazuje kortikosteroidy, které pomohou potlačit imunitní reakci. Samotná dieta totiž v těchto případech nestačí.

Při čtení výsledků biopsie se však můžete setkat s několika častými nedorozuměními, která stojí za to objasnit.

Nejčastější chyby při interpretaci Marshovy stupnice

Interpretace Marshovy stupnice není vždy přímočará. I zkušený patolog může snadno přehlédnout důležité nuance. Nejčastější příčinou falešně negativních výsledků zůstává nedostatečný počet vzorků nebo jejich špatná orientace při zpracování. Sliznice duodena navíc vykazuje ložiskovou distribuci lézí. Jeden vzorek může vypadat normálně, zatímco jiný již prozrazuje známky atrofie.

Jak se vyhnout chybám při biopsii

ESPGHAN protokol vyžaduje odebrat jeden vzorek z bulbu duodena a minimálně čtyři z postpapilárního duodena. Jinak riskujete, že lehčí slizniční léze bez atrofie (Marsh 1, 2) sníží specificitu vašeho nálezu. Nikdy nespoléhejte pouze na histologii. Bez pozitivní serologie (anti-tTG nebo EMA) nemůžete stanovit diagnózu celiakie. Platí to i tehdy, když biopsie ukazuje Marsh 1 nebo 2.

Kdy zvážit druhé posouzení

Řada lékařů dělá zásadní chybu, když považuje stadium 3c za nevyléčitelný stav. Vilózní atrofie je při striktním dodržování bezlepkové diety reverzibilní. Klky se časem plně obnoví. Stejně tak byste neměli ignorovat genetické vyšetření (HLA-DQ2/DQ8) u hraničních případů. Negativní výsledek prakticky vylučuje celiakii. Konečně myslete na to, že vilózní atrofii může způsobit i autoimunitní enteropatie, infekční agens nebo některé léky. Ne každý nález patří do kategorie celiakie.

Často kladené otázky

Co je marshova stupnice celiakie?

Marshova stupnice celiakie představuje standardizovaný systém, který patologové používají k posouzení stupně poškození sliznice tenkého střeva. Pomocí této klasifikace lékaři přesně určují, jak moc se vaše střevní klky zkrátily nebo zcela vymizely. Důvodem zůstává autoimunitní reakce na lepek. Výsledné skóre následně pomáhá specialistům zvolit správný léčebný postup. Zároveň umožňuje monitorovat účinnost bezlepkové diety. Více o nutnosti této klasifikace najdete na Celiac Disease Foundation.

Jaký je rozdíl mezi Marsh 3a, 3b a 3c?

Tyto podkategorie popisují různou míru atrofie střevních klků. Ta přímo ovlivňuje schopnost vašeho těla vstřebávat živiny. Stupeň 3a znamená pouze mírné zkrácení klků. Stupeň 3b představuje subtotální atrofii s výrazně zmenšeným povrchem pro vstřebávání. Nejzávažnější zůstává 3c. Klky zde zcela mizí a sliznice je prakticky hladká. Tento stav vyžaduje přísnou dietní kázeň. Podrobnosti o rozdělení těchto typů vysvětluje studie MUNI.

Je Marsh 1 už celiakie nebo jen náznak?

Nález Marsh 1 sám o sobě ještě nepotvrzuje plnohodnotnou celiakii. Signalizuje však zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů. Ten může odpovídat počátečnímu stadiu onemocnění. Lékaři tento výsledek vždy hodnotí společně s výsledky krevních testů na protilátky. Dále zohledňují váš genetický profil, aby vyloučili jiné příčiny zánětu. Pokud máte pozitivní sérologii, může jít o časnou fázi, která si zaslouží další sledování. Diagnostické nuance rozebírá Targeted Genomics.

Kolik vzorků se musí odebrat při biopsii duodena podle ESPGHAN?

Podle aktuálních doporučení evropské gastroenterologické společnosti ESPGHAN by vám lékař měl odebrat celkem pět vzorků tkáně. Jen tak zůstane diagnóza spolehlivá. Standardní postup vyžaduje jeden odběr z bulbu duodena. Další čtyři vzorky pocházejí z části za ústím žlučovodu. Toto množství zůstává nezbytné. Poškození od celiakie se ve střevě často vyskytuje nerovnoměrně. Bez dostatečného počtu vzorků by mohlo snadno uniknout pozornosti. Více o diagnostických standardech naleznete v Pediatr. praxi.

Může se Marshova stupnice zlepšit po nasazení bezlepkové diety?

Ano, vaše střevní sliznice má po nasazení přísné bezlepkové diety vynikající regenerační schopnosti. Poškození se postupně vrací k normálu. Většina pacientů zaznamená výrazné zlepšení histologického nálezu do jednoho až dvou let od zahájení léčby. Úplné uzdravení klků však může trvat déle. Pravidelné kontroly vám pomohou ověřit, že dieta funguje správně. Zároveň zjistíte, zda nedochází ke skrytému příjmu lepku.

Je nutná biopsie pro diagnózu celiakie, když mám pozitivní protilátky?

U dětí a dospívajících s velmi vysokou hladinou specifických protilátek lze někdy od biopsie upustit. Podmínkou zůstává splnění přísných kritérií mezinárodních společností. U dospělých však gastroenterologové obvykle trvají na endoskopickém vyšetření. Histologické potvrzení totiž zůstává zlatým standardem pro stanovení přesného stadia onemocnění. Rozhodnutí vždy závisí na vašem věku, celkovém zdravotním stavu a výši naměřených hodnot. Doporučení k diagnostice shrnuje Celiac Disease Foundation.

Co znamená refrakterní celiakie a jak se léčí?

Refrakterní celiakie představuje vzácný stav. Vaše střevní sliznice se nehojí ani po minimálně roce přísného dodržování bezlepkové diety. Lékaři přitom vyloučí jakékoli známky porušení diety. V takovém případě vyloučí jiné příčiny přetrvávajících potíží. Následně nasazují specifickou farmakologickou léčbu. Ta často zahrnuje kortikosteroidy nebo imunosupresiva ke zklidnění autoimunitní reakce. Tento komplexní stav vyžaduje pečlivou spolupráci se specializovaným gastroenterologickým centrem.

Jak spolehlivá je Marshova klasifikace mezi různými laboratořemi?

Hodnocení podle Marshovy stupnice může vykazovat určité subjektivní rozdíly. Záleží totiž na zkušenostech konkrétního patologa při posuzování mikroskopických snímků vaší tkáně. Moderní laboratoře však stále častěji využívají digitalizované systémy a strojové učení.^source Tyto technologie významně zvyšují přesnost a reprodukovatelnost výsledků napříč různými pracovišti. Pokud máte pochybnosti, můžete vždy požádat o konzultaci nálezu s druhým specialistou. Studie o automatizované klasifikaci najdete na PathAI.

Klíčové poznatky

Pamatuj, že marshova stupnice celiakie slouží výhradně k hodnocení rozsahu poškození střevní sliznice. Nepředstavuje však samostatnou diagnózu. Pro správné vyhodnocení tvého zdravotního stavu musí lékař výsledky biopsie vždy zkombinovat s tvými příznaky, krevní serologií a genetickým profilem. Samotné histologické nálezy totiž často ovlivňují i další faktory. Může jít například o užívané léky nebo krátkodobé záněty.

Pokud si nejsi jistý, jak tyto výsledky aplikovat na tvůj každodenní režim, konzultuj je přímo se svým gastroenterologem. Specialista ti pomůže poskládat všechny dílčí poznatky dohromady. Navrhne ti také individuální plán péče přesně podle tvých potřeb.

Komunitní tipy